¿Qué es el GIST?

Los Tumores del Estroma Gastro-Intestinal (o GIST por sus siglas en inglés) son tumores cancerosos de tejido blando (sarcomas) originados en el sistema gastro-intestinal. Aparecen con mayor frecuencia en el estómago y en el intestino delgado y con menor frecuencia se originan en el intestino grueso, en el recto, en el duodeno, en el esófago o dispersos en la cavidad abdominal.

¿Qué Síntomas Producen?

Los GIST provocan pocos síntomas. Una tercera parte de los pacientes no presentan síntomas. Los GIST normalmente son descubiertos durante una cirugía de urgencia o en controles de rutina. Los síntomas más comunes pueden ser: presencia de una masa abdominal palpable, dificultad para tragar, dolor abdominal, náusea, sensación de saciedad. A su vez, por la erosión del tracto intestinal, se pueden presentar síntomas secundarios como sangre en las deposiciones, estreñimiento  o anemia.

Estimado Médico:

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Diagnóstico

El GIST es un tipo muy raro de cáncer y muchos médicos pueden no haber visto nunca a un paciente con GIST. Usualmente aparece como un tumor primario en algún órgano del tubo digestivo, los sitios más comunes son: el estómago e intestino delgado, aunque también puede presentarse en otros órganos del tubo digestivo tales como el esófago, intestino grueso, recto, colon o sitios extra intestinales. Una vez que el tumor progresa tiende a hacer metástasis hacia el hígado o el mesenterio.

GIST son un tipo de tumores potencialmente malignos y  ha sido identificado como una enfermedad con características propias solo hace pocos años, hasta entonces era clasificado incorrectamente, es por ello que se necesitan pruebas específicas para asegurarse de obtener un diagnóstico correcto. 

Para su diagnóstico y tratamiento se necesita un equipo especializado de médicos formado por: cirujanos, oncólogos, patólogos y radiólogos que realicen exámenes y pruebas específicas. Estos exámenes y pruebas son:

i. Prueba inmuno-histoquímica

El descubrimiento de que el GIST puede diagnosticarse mediante la denominada proteína KIT ayudó a determinar que los GIST se desarrollan a partir de las denominadas “células de Cajal” o de sus elementos precursores. Éstas son pequeñas células que están dispuestas en la pared exterior del tracto digestivo. Por lo tanto, los GIST nacen en la parte externa de los órganos digestivos, y no en su interior, como sucede en la mayoría de los cánceres intestinales más comunes. Generalmente, se expanden con mucha dificultad a los órganos vecinos de la cavidad abdominal. Por esta razón, se los diagnostica muchas veces en una fase de desarrollo avanzada, cuando ya han alcanzado un gran tamaño.

Según Global GIST Network, dos criterios principales determinan si un tumor de tejidos blandos es reconocido como GIST: por un lado, la localización del tumor, y por el otro, el gen estropeado (mutado), a lo que se suele denominar “KIT (o CD117) positivo”. Los modernos métodos de patología son cruciales para comprobar, sin lugar a dudas, la presencia de este gen defectuoso mediante el examen de las muestras de tejidos o biopsias.

Los patólogos experimentados en GIST están en condiciones de diferenciar al GIST de otros sarcomas parecidos y de diagnosticar GIST aún y cuando haya salido KIT negativo  (esto último se presenta en sólo el 5% de todos los casos, aproximadamente).

La prueba inmuno-histoquímica es una forma de analizar las muestras de tejidos. En este método, el patólogo aplica anticuerpos sobre la muestra, estos anticuerpos deberán reaccionar con proteínas específicas sobre la superficie celular. El anticuerpo más importante que se aplica en el caso del diagnóstico de GIST es el denominado anticuerpo KIT. Cuando este anticuerpo se combina con la proteína específica (receptor KIT) en la superficie celular, se forma una mancha o una modificación del color en la muestra de tejido. Esto significa que esta célula tiene receptores KIT en la superficie. 

Utilizando la prueba de inmuno-histoquímica, las células GIST pueden resumirse de la siguiente manera: 

KIT-positivo – alrededor del 95% de los casos (el término c-Kit o CD117 se puede utilizar en lugar de KIT).

CD34 positivo – de 60% a 70% de los casos

SMA positivo -30% al 40% de los casos

 Desmina positiva – muy raro

S-100 positivo – 5% +

Dos otros tintes (pruebas) que están expresados en casi todos los GISTs, pero que aún no están comercialmente disponibles incluyen:

DOG-1  y   PKC theta (PKCθ)

ii. Rol del TAC

Acorde a lo que menciona el Global GIST-Network, la tomografía computarizada (procedimiento con rayos X y medios de contraste) es el método de examen más difundido para el  diagnóstico, la evaluación, la planificación  de operaciones y el control del GIST. Un examen por TAC del abdomen y del tórax (en algunos casos de pelvis)  es necesario para clarificar el diagnóstico y  para determinar o excluir una posible metástasis.

Se utiliza normalmente para:

· Diagnóstico del tumor primario.

· Evaluación de la extensión del tumor primario.

· Comprobación de metástasis.

· Evaluación de la respuesta al  tratamiento.

· Exclusión de una recidiva del tumor – control de la evolución.

· Verificación de la progresión (avance de la enfermedad).

Las formas de aparición de los tumores  y metástasis en el TAC pueden ser muy diversas:

Por un lado: lesiones tumorales pequeñas bien delimitables, que absorben homogéneamente los medios de contraste. Por otro lado: lesiones tumorales grandes, difícilmente delimitables, que  con frecuencia absorben de manera heterogénea los medios de contraste, pudiendo incluir sectores necrosados (tejido muerto) o burbujas de aire.

iii. La Resonancia Magnética

Según menciona Global GIST-Network, la resonancia magnética, también llamada resonancia magnética nuclear (procedimiento con campo magnético) representa una alternativa frente al TAC. Ventajas: Sin rayos X, aplicable en caso de alergia a los medios de contraste, con frecuencia mejor representación de algunos órganos.

Desventaja: Demanda costos elevados y mucho tiempo, no adecuada para pacientes con claustrofobia o portadores de piezas metálicas en el cuerpo (p.ej. marcapasos), no estandarizada para comparaciones de las respuestas a los tratamientos (medición en unidades Hounsfield).

iv. PET

La Tomografía por Emisión de Positrones, acorde a lo que menciona Global GIST-Network, es un procedimiento de obtención de imágenes con el cual se revelan las actividades metabólicas en el cuerpo mediante la distribución de una sustancia marcada débilmente con radioactividad. Las células cancerosas absorben glucosa mucho más rápidamente que la mayoría de los tejidos sanos. Esta glucosa se acopla con un marcador, que es una sustancia ligeramente radioactiva. Dado que las células tumorales han absorbido más glucosa marcada que la mayor parte del tejido sano, el examen proporciona informaciones acerca de qué lugares en el cuerpo son sospechosos de estar  enfermos en virtud de su elevada demanda de glucosa.

       v. Estudio Genético o pruebas de mutación

Las pruebas genéticas pueden servir para múltiples propósitos tales como: determinar la dosis y predecir la respuesta al Imatinib, predecir la respuesta al Sunitinib, generar nuevas hipótesis acerca del tratamiento adyuvante (preventivo), ayudar a evaluar nuevos medicamentos.

La genotipificación (o estudio del ADN) puede jugar un rol interesante en el futuro, ya que los pacientes con GIST metastásico que cambian de una dosis baja de Imatinib a una más alta, tienen una posibilidad 8 veces mayor de beneficiarse con la dosis alta de Imatinib si tienen una mutación en el exón 9 en comparación con el exón 11.

¿Qué puedo aprender de las pruebas de mutación hechas a mi tumor?

Todos los cánceres están relacionados con las mutaciones en el ADN. En aproximadamente 80 % de los GISTs, las mutaciones en el gen KIT contribuyen al crecimiento de las células tumorales.  Entre los tumores que no tienen una mutación KIT, algunos tienen mutaciones en un gen muy relacionado llamado PDGFRA (aproximadamente 5-7 % de todos los GISTs). El conocimiento del tipo exacto y localización de una mutación en el gen KIT o en el gen PDGFRA puede ser usado para predecir la posibilidad de la forma como el tumor responderá al tratamiento con Imatinib (Glivec).

¿Qué es un exón?

Si usted considera a un gen como un libro, el exón sería un capítulo del libro, es un segmento discreto del gen, Cuando el texto de un gen es alterado por una mutación, cambia el significado del capítulo y por lo tanto, de todo el libro. El exón alterado  corrompe el mensaje genético de tal forma que ahora sirve para contribuir al crecimiento de las células tumorales.

¿Qué mutaciones ocurren en el gen KIT, y cuáles son sus implicaciones?

Las mutaciones Exón 11 son el tipo más comunes (67 % de GISTs). Y están asociadas con la mejor respuesta al imatinib.

Las mutaciones Exón 9, son las segundas más frecuentes (10 % de los GISTs). Existe evidencia que los tumores con estas mutaciones responden mejor al tratamiento con dosis más alta (800 mg/día) de imatinib en oposición al tratamiento estándar de 400 mg/día.

Las mutaciones Exón 13 y Exón 17 son muy raras, pero los tumores con estas mutaciones responden bien al imatinib.

¿Qué mutaciones ocurren en el gen PDGFRA, y cuáles son sus implicaciones?

Las mutaciones Exón 12 son muy raras, pero tumores con estas mutaciones responden bien al imatinib.

Mutaciones Exón 18 son un grupo mezclado. Algunos son sensibles al imatinib, pero la mutación más común (4-5 % de todos los GISTs), llamada PDGFRA D842V, es resistente al imatinib. Pacientes cuyos tumores tienen esta mutación particular deberían buscar otro medicamento, tal vez por medio de un estudio clínico.

¿Qué es GIST de tipo salvaje?

Aproximadamente 10-15% de los GISTs no tienen una mutación ni en el gen KIT ni PDGFRA. Estos tumores se llaman  wild-Type o de tipo salvaje, haciendo referencia a que su ADN no está alterado en esos genes. El Wild Type GIST (GIST tipo Salvaje) responde al imatinib, y tal vez mejor en una mejor forma que los GISTs con mutaciones KIT Exón 9, pero no tan bien como los GISTs con mutaciones KIT exón 11.

Para obtener más información consulte: http://liferaftgroup.org/mutations-and-mutation-testing/

Metástasis 

Como la mayoría de los tumores de cáncer, GIST puede hacer metástasis, puede extenderse del lugar original (primario) a otros lugares del cuerpo, especialmente al hígado y al peritoneo, que es la membrana que cubre el abdomen. Estos tumores secundarios son metástasis del GIST (mets). Es importante resaltar que estos tumores que se extienden al hígado son GIST, no cáncer de hígado. Metástasis a los nódulos linfáticos o a los pulmones es algo raro, pero puede ocurrir.

Los tumores cancerígenos GIST no siempre hacen metástasis, el riesgo de GIST primario puede ser estimado por un patólogo, basado en el tamaño del tumor y en el rango mitótico (una medida de la velocidad en la que las células del tumor se están dividiendo). Recurrencia y metástasis son comunes en GIST, por lo que una continua observación médica es esencial. 

Recurrencia

Si el GIST vuelve después que se ha extraído el tumor primario a través de una cirugía, se llama recidiva o recurrencia.  Una recurrencia puede ocurrir cerca del lugar del tumor original (recurrencia “local”) o pueden aparecer tumores nuevos en sitios distantes.  Si esto sucede, estos tumores se llaman metástasis.  Si los tumores GIST hacen metástasis, éstos usualmente aparecen en el hígado o en el peritoneo.  Las metástasis en los nódulos linfáticos y en los pulmones son raras, pero sí suceden.  Las metástasis son en general más difíciles de tratar que los tumores primarios.

Las recurrencias que ocurren mientras el paciente está tomando Imatinib adyuvante (Imatinib preventivo) son típicamente resistentes al Imatinib y deben ser tratadas generalmente como GIST-resistente.  Si un paciente tomó Imatinib adyuvante y luego deja de tomar la medicina antes de tener una recurrencia, existe un buen chance que todavía sean sensibles al Imatinib (dependiendo de variables como el tipo de mutación).  Un ejemplo de esto último sería un paciente que toma Imatinib adyuvante por un año, deja de tomar Imatinib y luego tiene una recurrencia a los dos años.

Recurrencias sensibles al Imatinib se manejan usualmente con un tratamiento medicamentoso.  Imatinib es el tratamiento estándar para GIST inoperable o metastásico.  Ha sido aprobado para tratar GIST desde 2002 en muchos países. Si usted tuvo recurrencia una vez que dejó de tomar Imatinib consulte con su médico la posibilidad de tomarlo nuevamente ya que este fármaco puede volver a funcionar.

Emociones

Muchos pacientes con cáncer temen a la recurrencia durante su supervivencia al cáncer. Esta emoción es muy natural y ocurre cuando alguien no está tomando activamente el tratamiento o cuando la condición medicamentosa no está siendo vigilada tan de cerca como antes.  La aceptación le ayudará a hacerle frente. La aceptación, es su arma en esta pelea con el miedo, hay que enfrentarlo, pelear contra el miedo puede parecer una batalla perdida. En ocasiones se trata de dar pequeños pasos. Esto quizás pueda sonar como algo con lo que usted no puede lidiar, pero véalo de este modo: usted ya enfrentó el cáncer, y esto es un gran logro ¿no?, por lo que sería una terrible pena y un desperdicio del tiempo que usted dedicó a este logro tan grande, para que  sea frenado por el miedo. Acéptelo y siga adelante.

Un vez que ha aceptado su miedo y que haya avanzado, lo que usted debe considerar es que nunca podrá olvidar que su GIST puede volver. Muchos sobrevivientes reportan que ellos piensan constantemente en el GIST, la meta no es vencer el miedo a la recurrencia, sino vivir con él o a pesar de él. Recuerde que lidiar con el miedo a la recurrencia no es sólo una lucha mental. Un componente para afrontarlo es prestar atención al seguimiento. Ya sea si usted tuvo cirugía o está tomando medicamentos como Imatinib o Sunitinib, o si está experimentando encogimiento, estabilidad o tiene “no evidencia de la enfermedad” el seguimiento es necesario para combatir la recurrencia.

Aquí hay algunas cosas que debe pensar acerca del seguimiento:

Hable con su doctor acerca de síntomas que le preocupen

¿Cuáles doctores necesita ver y con qué frecuencia?

¿Cuáles exámenes debe hacerse y qué tan frecuentemente?

Cuídese mediante buena nutrición y ejercicio

Hacer frente a estos problemas puede ser un desafío. Aún así, muchas personas dicen que involucrarse en las decisiones médicas acerca de su cuidado médico y su estilo de vida es una buena manera de volver a ganar algo de control.

Exprésese, desahóguese. Mucha gente encuentra que cuando expresan sentimientos fuertes como enojo o tristeza son más capaces de deshacerse de ellos. Algunas personas expresan sus sentimientos hablando con sus amigos y familiares, otros con sobrevivientes de cáncer o con un consejero. Pero eso puede que no sea adecuado para usted o podría no ser adecuado para usted en ese momento y eso también está bien.

Se sugiere que lo escriba en un diario. Usted puede hacer incluso un diario sobre el cáncer para separar los sentimientos adheridos a su miedo a la recurrencia  de los problemas que quiere vencer de su vida diaria. Ponga sus emociones en un papel y entonces léalas para usted mismo, si no puede hablar con otros acerca del cáncer, siempre puede hablar con usted. Hay muchos sitios que pueden ofrecer diarios, en la segunda parte de este manual usted puede llevar registro, también existen diarios en línea como que el ofrece el Life Raft Group, que aunque no es anónimo, le puede ofrecer una forma de expresar sus frustraciones y miedos sin interrupciones.  De esta manera tiene la ventaja de que otros pacientes con GIST le ayuden y viceversa.

Cuando no esté hablando o expresando sus emociones, trate de distraerse. No deje que el miedo le impida avanzar, acéptelo y trate de distraerse. Esto quizás suene más sencillo de lo que realmente es, pero se puede lograr si va por el camino correcto. Asegúrese de hacer frente a tareas cortas y fáciles de completar. No haga cosas que le requieran pensar de forma abstracta, eso puede sólo llevarlo a que su mente divague, lo que se sugiere hacer es elegir una meta y enfocarse exclusivamente en esa meta. Mantenerse activo es otra manera de obtener esto y además puede obtener la ventaja de estar en forma. Salga de casa y de sus pensamientos y haga una caminata o escalinata, si hace mucho frío, no hay problema, tome un video para hacer ejercicio y entrene al mismo tiempo.

Trabajar con su miedo y no dejar que éste lo domine no significa que no vuelva a aparecer. La recurrencia es una experiencia dolorosa, no importa qué tan preparado crea que se encuentra para ella. Es mejor que viva su remisión a lo mejor de su capacidad, ya que usará esa persistencia y pasión por la vida para luchar contra el GIST de nuevo.

Antes de realizarse los exámenes CT Y PET, o durante ellos,  mucha gente experimenta lo que algunos GISTeres llaman “escan-siedad”. Es la persistente sensación de que algo va a salir mal. Encuentre maneras de distraerse, planifique durante esos días cosas que disfrute como conciertos y fiestas. Sin embargo, si empieza a sentir ansiedad (que es común) aléjese de esos eventos sociales. Elija a cambio visitar parques o juegos con algunos amigos cercanos a usted. Trate de evitar planear cosas que requieren mucha concentración, para no cometer errores a causa de su “escan-siedad”.

Si se acercan sus exámenes de control, hágale saber a la gente que usted no será “usted mismo” en ese momento. Los amigos serán más comprensivos si conocen los  altos niveles de estrés por los que está pasando.

La posibilidad de recurrencia es real, así que es natural sentir miedo. Elija no pensar en él, y si lo siente, trate de aceptarlo y dejarlo atrás. Recuerde, usted no puede vencer el miedo, pero con un poco de fuerza de voluntad y con  la práctica se puede dar un paso hacia delante.

a. Cirugía

La cirugía es el tratamiento inicial estándar para el GIST. En algunos casos, el paciente podría haber sido sometido a una cirugía para remover una masa y haber recibido el diagnóstico de GIST después la cirugía. En otros casos, se podría haber dado Imatinib antes de la cirugía con el objetivo de reducir el tamaño del tumor(es) para facilitar la cirugía. Esto se llama “Imatinib neoadyuvante”.

De acuerdo al Global GIST Network, además de la cirugía existen otras formas de tratamiento, las que se presentan a continuación: 

b. Tratamiento de Primera Línea: Imatinib Mesylate 

Es una píldora que se toma una o dos veces al día, dependiendo de la dosis, difiere  de la quimioterapia tradicional en que es muy selectiva. La quimioterapia tradicional mata a todas las células que se dividen rápidamente.  Esto es lo que ocasiona los tantos efectos secundarios adversos, ya que además de las  células cancerosas, este tipo de quimioterapia también mata a muchas de las células normales del cuerpo.  El Imatinib es mucho más selectivo y por ello tiene menos efectos secundarios.  El Imatinib fue diseñado para bloquear la actividad de una  enzima mutante específica, (una enzima es un tipo específico de proteína) que ocasiona la Leucemia Mieloide Crónica (LMC).  

Desde el año 2001 se han logrado resultados extraordinarios en el tratamiento de GIST metastásicos e inoperables con el fármaco imatinib, que ya se aplicaba con éxito a la leucemia mieloide crónica (LMC).

Imatinib es un derivado de la fenilaminopirimidina en forma de tabletas, cuyo mecanismo de acción consiste en el bloqueo del sitio de unión del ATP (el combustible celular) a tirosincinasas específicas. La comprobación de que la formación de GIST se funda en la modificación de un receptor KIT (CD117), llevó al empleo de imatinib también en el GIST. Con 400 mg/día de imatinib, los pacientes con GIST tienen a su disposición un tratamiento farmacológico básico que, en virtud de la excelente eficacia (tasas de respuesta superiores al 80%) y de la muy buena tolerancia, ofrece una notable ganancia en el tiempo y la calidad de vida. Existen pacientes con GIST diseminados y/o inoperables que llevan beneficiándose del tratamiento de imatinib durante mucho más de 6 años. 

A pesar de esta eficacia de imatinib en el GIST, una parte de los pacientes sufren progresiones (empeoramiento de la enfermedad, con nuevo crecimiento de los tumores) en el curso del tiempo. La primera medida en caso de sospecha de progresión de la enfermedad bajo imatinib es la evaluación precisa de la progresión. Es decir, la determinación exacta de si realmente se trata de un empeoramiento y si éste ha sucedido sistémicamente (en todos los focos de la enfermedad) o localmente (sólo en uno o unos pocos puntos). De acuerdo con nuestros conocimientos actuales, el primer paso consiste en elevar la dosificación de imatinib de 400 mg a 800 mg/día. Con 800 mg de imatinib por día se logra una nueva estabilización en aproximadamente un tercio de los pacientes.

c. Tratamiento de Segunda Línea: Sunitinib 

Las cápsulas de Sunitinib se toman una vez al día. La dosis usual es de 50 mg diarios. Se administra diariamente por cuatro semanas, seguidas de un período de dos semanas de descanso. Luego el ciclo se repite, siempre y cuando el paciente continúe beneficiándose con el tratamiento. Se ha completado un estudio de fase II que analizó los efectos del Sunitinib a dosis más baja administrada en forma continua.

El inhibidor multifuncional de la tirosincinasa sunitinib (denominación de investigación SU11248) es un tratamiento efectivo para los pacientes con GIST metastático tras la resistencia o intolerancia al imatinib. La aprobación tuvo lugar a través de la autoridad americana de aprobación de fármacos (FDA) en enero de 2006. Está indicado para pacientes con GIST que ya no responden al imatinib o deben interrumpir el tratamiento por intolerancia. Contrariamente al imatinib –que se toma a diario, sin interrupciones–, sunitinib (según la aprobación oficial) se indica en ciclos de 6 semanas (4 semanas de tratamiento seguidas de 2 semanas de pausa) con una dosificación de 50 mg/día. No obstante, cada vez más se está imponiendo en la práctica clínica un tratamiento diario y sin pausas con 37,5 mg/día. El Sunitinib es un inhibidor de la tirosina kinasa que es similar al Imatinib en ciertos aspectos. Ambos medicamentos inhiben la proteína KIT (que muta en el 80% de los GIST) y de la proteína PDGFRα (que muta en el 5-7% de los GIST).

d. Regorafenib 

Regorafenib, fue recientemente aprobado por la U.S, Food and Drug Administration como tratamiento de tercera línea para GIST avanzados.

Regorafenib es un inhibidor multi quinasa que bloquea varias enzimas que son responsables del crecimiento del cáncer. Es el único tratamiento aprobado para pacientes que han fracasado al imatinib y sunitinib.

Regorafenib fue revisado dentro del programa prioritario de la FDA, que ofrece una revisión expedita de seis meses a fármacos que pueden ofrecer un tratamiento seguro y efectivo cuando no existe un tratamiento alternativo satisfactorio, o que ofrecen una mejora significativa comparada con otros productos en el mercado. Este fármaco también es considerado como un producto para una patología huérfana , debido a que está destinado a tratar una enfermedad rara sin tratamientos estándares post fracaso al imatinib y sunitinib.

La seguridad y eficacia del uso de Regorafenib fue evaluado en un ensayo clínico de 199 pacientes con GIST no operables y habían tenido progresión después del tratamiento con Imatinib y Sunitnib.
La aprobación se sustenta en el beneficio otorgado a los pacientes en términos de control de la enfermedad respecto a placebo.
Constituye un avance en el control de una enfermedad históricamente resistente, que de la mano de la investigación básica y clínica, ayuda a mejorar la vida de nuestros pacientes con GIST.

Actualmente en México tiene el número de registro ante COFEPRIS de: 231M2014 SSA.

e.- Otros medicamentos

Actualmente existen otros medicamentos que se encuentran en estudio y que aún no han sido aprobados para América Latina, pero que en ocasiones pueden ayudar en la lucha contra los GIST, entre ellos están: Nilotinib, Sorefenib, Pazopanib y Masitinib.

NOTA:Es importante aclarar que no somos médicos, por lo cual la información proporcionada no sustituye las recomendaciones realizadas por su doctor.

Pruebas de mutación o estudios genéticos

Las pruebas genéticas pueden servir para múltiples propósitos tales como: determinar la dosis y predecir la respuesta al Imatinib, predecir la respuesta al Sunitinib, generar nuevas hipótesis acerca del tratamiento adyuvante (preventivo), ayudar a evaluar nuevos medicamentos.

La genotipificación (o estudio del ADN) puede jugar un rol interesante en el futuro, ya que los pacientes con GIST metastásico que cambian de una dosis baja de Glivec® a una más alta, tienen una posibilidad 8 veces mayor de beneficiarse con la dosis alta de Glivec® si tienen una mutación en el exón 9 en comparación con el exón 11.

¿Qué puedo aprender de las pruebas de mutación hechas a mi tumor?

Todos los cánceres están relacionados con las mutaciones en el ADN. En aproximadamente 80 % de los GISTs, las mutaciones en el gen KIT contribuyen al crecimiento de las células tumorales.  Entre los tumores que no tienen una mutación KIT, algunos tienen mutaciones en un gen muy relacionado llamado PDGFRA (aproximadamente 5-7 % de todos los GISTs). El conocimiento del tipo exacto y localización de una mutación en el gen KIT o en el gen PDGFRA puede ser usado para predecir la posibilidad de la forma como el tumor responderá al tratamiento con Imatinib.

¿Qué es un exón?

Si usted considera a un gen como un libro, el exón sería un capítulo del libro, es un segmento discreto del gen, Cuando el texto de un gen es alterado por una mutación, cambia el significado del capítulo y por lo tanto, de todo el libro. El exón alterado  corrompe el mensaje genético de tal forma que ahora sirve para contribuir al crecimiento de las células tumorales.

¿Qué mutaciones ocurren en el gen KIT, y cuáles son sus implicaciones?

Las mutaciones Exón 11 son el tipo más comunes (67 % de GISTs). Y están asociadas con la mejor respuesta al imatinib.

Las mutaciones Exón 9, son las segundas más frecuentes (10 % de los GISTs). Existe evidencia que los tumores con estas mutaciones responden mejor al tratamiento con dosis más alta (800 mg/día) de imatinib en oposición al tratamiento estándar de 400 mg/día.

Las mutaciones Exón 13 y Exón 17 son muy raras, pero los tumores con estas mutaciones responden bien al imatinib.

¿Qué mutaciones ocurren en el gen PDGFRA, y cuáles son sus implicaciones?

Las mutaciones Exón 12 son muy raras, pero tumores con estas mutaciones responden bien al imatinib.

Mutaciones Exón 18 son un grupo mezclado. Algunos son sensibles al imatinib, pero la mutación más común (4-5 % de todos los GISTs), llamada PDGFRA D842V, es resistente al imatinib. Pacientes cuyos tumores tienen esta mutación particular deberían buscar otro medicamento, tal vez por medio de un estudio clínico.

¿Qué es GIST de tipo salvaje?

Aproximadamente 10-15% de los GISTs no tienen una mutación ni en el gen KIT ni PDGFRA. Estos tumores se llaman  aC wild-TypeaC™, haciendo referencia a que su ADN no está alterado en esos genes. El Wild Type GIST (GIST tipo Salvaje) responde al imatinib, y tal vez mejor en una mejor forma que los GISTs con mutaciones KIT Exón 9, pero no tan bien como los GISTs con mutaciones KIT exón 11.

Para obtener más información consulte: http://liferaftgroup.org/mutations-and-mutation-testing/

Algunas recomendaciones para el manejo del tratamiento:

a. Generalidades del tratamiento con Imatinib  

• Debe ser tomado junto con comida y con un gran vaso de agua.
• Evite Tylenol, Hierba de San Juan y Cumadina  (anticoagulante).
• Evite el pomelo o toronja en fruta o jugo.
• Dosis de 800 mg deberían usar cápsulas de 400 mg para evitar una mayor exposición al hierro.
• Use un medio de control de la natalidad en el que usted confíe para prevenir un embarazo mientras esté en tratamiento con esta medicina.

b. Efectos secundarios más comunes del Imatinib 

Retención de líquidos, vómitos, calambres musculares, dolores musculares o de huesos, diarrea, fatiga, náusea, irritación de la piel, dolor abdominal, hemorragia (Sangrado anormal). 

c. Generalidades del tratamiento con Sunitinib 

• Se puede tomar con o sin comida.
• No tome Hierba de San Juan junto con esta medicina.
• Consulte con su médico antes de usar aspirina, productos que contengan aspirina, medicamentos para el dolor, medicamentos que adelgacen la sangre, suplemento de ajo, ginseng, ginko o vitamina E.
• Evite el pomelo o toronja en fruta o jugo.
• Use un medio de control de la natalidad en el que usted confíe para prevenir un embarazo mientras esté en tratamiento con esta medicina.

d. Efectos secundarios más comunes del Sunitinib

Fatiga, diarrea, náusea/vómitos,  alteración en el gusto, irritación, dermatitis y decoloración de la piel, dolor articulaciones, edema, hipertensión, dolor de cabeza, dispepsia, estomatitis (Inflamación de tejidos de la boca), bajos recuentos sanguíneos,  anemia, neutropenia, trombocitopenia, hipotiroidismo, presión alta.

e. Manejo de los Efectos Secundarios

i. Irritación en la piel

Es más frecuente en mujeres. Aparentemente se relaciona con la dosis del medicamento.

· Suave: tratamiento con antihistamínicos o ungüentos con esteroides.

· Moderada: tratamiento oral con esteroides.

· Severa: Podría necesitar un cambio en la dosis.

ii. Edema

Implica hinchazón debajo de los ojos e inflamación de las extremidades inferiores, aumento en el perímetro abdominal, falta de aire y aumento de peso

Cómo manejar el edema:

· Pesarse diariamente.

· Estar atentos a los cambios de su cuerpo.

·  Disminuir el consumo de sal.

· Diuréticos.

iii. Calambres musculares

Pueden ocurrir en manos, pies y piernas. Ocasionales aumentan con tratamientos prolongados. Cómo manejar los calambres:

· Aumente la ingesta de líquidos, de bebidas deportivas como Gatorade o Pomerade.

· Tome un suplemento de magnesio o calcio.

· Realice ejercicio regularmente.

· Agua Tónica, que contiene quinina.

· Una barra de jabón a los pies de la cama durante la noche.

iv. Diarrea

Manejo de la diarrea.

· Coma pocas cantidades en forma frecuente.

· Coma alimentos blandos.

· Evite alimentos muy aliñados, con mucha grasa, cafeína, frutas.

· Evite hacer ejercicio después de las comidas.

· Hable con su médico sobre la posibilidad de tomar un medicamento anti diarreico.

· Pruebe comer yogurt que contenga lacto-bacilos.

v. Náuseas y vómitos

Manejo de las nauseas y vómitos:

· Tome medicamentos antieméticos según se los recete su médico.

· Coma y beba lentamente.

· Use una pajilla o bombilla para tomar líquidos, para así evitar oler lo que está tomando.

·Consuma alimentos salados, galletas de soda (crackers), chupe paletas dulces (lolly pops) y helados de agua. 

· Evite deshidratarse.

· Evite tener el estómago vacío.

· Evite oler los alimentos .

vi. Fatiga

¿Qué se entiende por fatiga?

Fatiga significa sentirse cansado física y mentalmente.

La fatiga es el síntoma más común asociado al  cáncer y de los tratamientos contra cáncer. La fatiga se caracteriza por un cansancio de todo el cuerpo que no está asociado a una actividad o ejercicio.

¿Qué nos debe llamar la atención para comunicarlo a nuestro médico?

Sensación de debilidad en todo el cuerpo, despertase cansados después de haber dormido, falta de motivación para estar activos físicamente, dificultad para concentrarse, falta de energía, aumento en la irritabilidad, nerviosismo, ansiedad o impaciencia.

Evaluación de la fatiga: La fatiga normalmente no es un síntoma aislado, comúnmente ocurre junto con otros síntomas. Causas Posibles: anemia, mala nutrición, dolor, depresión, disturbios en el sueño e Hipotiroidismo

¿Qué puedo hacer para evitar la fatiga?

· Priorizar actividades.

· Colocar las cosas de forma que podamos alcanzarlas fácilmente.

· Tomar de 8 a 12 vasos de líquido diariamente.

· Aliméntese en forma balanceada, con una dieta que incluya proteínas.

· Realice ejercicio.

· Alterne el descanso con sus actividades.

· Reduzca el stress.

· Lleve un “diario” de su fatiga. 

Vii. Síndrome de manos y pies

Síntomas del Síndrome de  Manos y Pies: Hormigueo o ardor, enrojecimiento de la piel, descamación, hinchazón, pequeñas heridas y pequeñas llagas en la palma de las manos o la planta de los pies.

Prevención del Síndrome de Manos y Pies: Reduzca la exposición de las manos y pies a la fricción y el calor evitando lo siguiente:

· Agua caliente (al lavar los platos, duchas muy largas, baños de tina calientes).

· Impacto en sus pies (trote, aeróbicos, caminata y saltos).

· Usando herramientas que compriman sus manos contra una superficie dura (herramientas para el jardín, herramientas de uso doméstico, cuchillos de cocina).

· Frote (aplicar lociones, masajes).

Tratamiento:

El síndrome de manos y pies, se trata primero reduciendo la dosis o suprimiendo  el medicamento quimioterapéutico  que lo está produciendo. Otras formas de abordar este síndrome de manos y pies podrían incluir:

· Cortico esteroides: Los esteroides reducen la inflamación, su médico le puede recetar un cortico esteroide sistémico (administrado por medio de una pastilla) para aliviar los síntomas.

· Dimetil sulfóxido (DMSO): El  tratamiento tópico con este medicamento, ha demostrado  interfiere en la acción de los medicamentos quimioterapéuticos en los  tejidos.

· Vitamina B6 (pyridoxine): Un pequeño ensayo clínico ha demostrado que el tratamiento con Vitamina B6 puede reducir los síntomas del síndrome de manos y pies.

¿Qué puedo hacer yo?

· Colocar compresas de hielo durante 15-20 minutos a la vez.

· Elevar las manos y los pies.

· Aplicar ungüentos con antibiótico en las heridas abiertas.

· Aplicar humectantes muy de vez en cuando.

· Evite prendas de vestir apretadas.

 viii. Falta de Apetito

· No se puede guiar por la sensación el hambre como señal para comer.

· Coma rigiéndose por un horario.

· Coma pequeños bocados entre comidas.

· Escoja alimentos altos en calorías .

· Tenga cuidado con los olores.

· Haga de las comidas un momento agradable.

· Prepare los alimentos en forma atractiva a la vista.

IX. Bajos Recuentos Sanguíneos

Los glóbulos rojos llevan el oxígeno a todo el cuerpo, puede presentar palidez, sentir cansancio, sentir la falta de aire y necesitar transfusiones. Hable con su médico en relación al uso de medicamentos contra la anemia asociada al tratamiento, como Arians/Procrit. Realice pruebas de laboratorio para medir las reservas de hierro

X. Bajos Glóbulos Rojos o Anemia

Los Glóbulos rojos llevan el oxígeno a todo el cuerpo.  Podría presentar fiebre, se podría sentir cansado.

· Evite estar cerca de personas enfermas.

· Evite estar en tumultos.

· Siempre utilice zapatos.

· Use guantes al realizar labores domésticas o trabajar en el jardín.

· Báñese diariamente.

· Evite los enemas o supositorios.

xi.  Bajos Glóbulos Blancos o Neutropenia

Los Glóbulos Blancos protegen al organismo contra las infecciones, podría presentar fiebre y se podría sentir cansado.

· Evite estar cerca de personas enfermas .

· Evite estar en tumultos.

· Siempre utilice zapatos.

· Use guantes al realizar labores domésticas o trabajar en el jardín.

· Báñese diariamente.

· Evite los enemas o supositorios.

xii. Recuento de plaquetas bajos 

Las Plaquetas permiten que la coagulación de la sangre. Aparecen moretones con facilidad y pueden aparecer pequeñas manchitas rojas bajo la piel, las encías pueden sangrar.

· Evite los supositorios o enemas.

· Evite la aspirina y los anticoagulantes.

· Evite actividades bruscas como los deportes de contacto.

NOTA:Es importante aclarar que no somos médicos, por lo cual la información proporcionada no sustituye las recomendaciones realizadas por su doctor.

GIST (Tumores del Estroma Gastrointestinal)

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son neoplasias poco comunes en general, sin embargo, estos representan la neoplasia mesenquimal (sarcoma) más frecuente del tracto gastrointestinal. Recientemente, esta neoplasia ha sido el foco de una extensa investigación científica debido a que sirve como modelo de la terapia molecular del cáncer. 
Los GIST son una entidad de reciente descubrimiento, ya que anteriormente, estos eran diagnosticados como leiomiomas, leiomiosarcomas o leiomioblastomas. 

En 1998, Hirota hizo el descubrimiento de que la mayoría de los GIST tenían mutaciones activadoras en el proto-oncogen KIT, el cual codifica la proteína del mismo nombre. La proteína KIT es un receptor transmembrana, el cual su porción intracelular funciona como una tirosina quinasa causando una mayor replicación y sobrevida de la célula cancerígena (figura 1).


En el 2001 se hizo el descubrimiento de que el medicamento imatinib, el cual es un inhibidor molecular de la proteína KIT, era altamente efectivo contra el GIST. Entonces se observaron respuestas dramáticas en pacientes con GIST avanzado que fueron tratados con imatinib. A partir de estos descubrimientos, mejoró dramáticamente el pronóstico de los pacientes con GIST, ya que previo a ellos no existía un tratamiento quimioterapéutico efectivo. Estas experiencias hicieron del GIST un paradigma en el manejo del uso de agentes moleculares para el tratamiento del cáncer.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas del GIST son no específicos en la mayoría de los casos y una tercera parte de los pacientes cursan asintomáticos. Cuando están presentes, los datos clínicos son relacionados a la presencia de una masa o a sangrado gastrointestinal. La presencia de una masa gastrointestinal puede causar síntomas poco específicos como malestar abdominal náusea, vómitos, sensación de plenitud o pérdida de peso (tabla 1). El sangrado es causado por erosión del tumor al tracto gastrointestinal, presentándose el paciente con datos clínicos de sangrado del tubo digestivo alto. 
La presencia de estos datos clínicos, frecuentemente lleva al médico a realizar una endoscopia superior. Este estudio típicamente demuestra la presencia de un tumor móvil, de localización submucosa y con un revestimiento mucoso sin alteraciones (figura 3). Esta representa una imagen endoscópica característica, la cual de ser identificada en el contexto clínico habitual, no requiere de una biopsia confirmatoria y el paciente puede ser entonces intervenido quirúrgicamente teniendo como objetivo la resección del tumor. Las biopsias por aguja fina frecuentemente no son diagnosticadas y se corre el riesgo de diseminación local de las células cancerígenas.

Estadificación

Antes de seleccionar un tratamiento específico para un paciente con GIST, es importante estadificar adecuadamente el tumor, lo cual se puede determinar con una radiografía de tórax y una tomografía de abdomen y pelvis (figura 5). Estos estudios radiológicos permiten identificar el tamaño del tumor, su localización y la presencia de lesiones potencialmente metastásicas. La tomografía de emisión de positrones muestra al GIST como un tumor hipercaptante, por lo que es de utilidad en el manejo de pacientes con cáncer metastásico o localmente avanzado.

Diagnóstico

El diagnóstico de GIST, depende de sus hallazgos histopatológicos. En hematoxilina y eosina, estos tumores demuestran características celulares concordantes con tumores de músculo liso, y es por ello que anteriormente se clasificaban erróneamente como leiomiomas al presentar una imagen benigna, y como leiomiosarcomas cuando demostraban características malignas. El diagnóstico de GIST se basa actualmente en estudios de immunohistoquímica para la proteína KIT (CD117), la cual está presente en el 90% de los GIST (figura 4). Un menor porcentaje puede tener mutaciones en el receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (pDGFRα) (5%); y en otro menor porcentaje no se identifica el origen de la mutación específica.
 

Al momento de realizar el análisis histopatológico es importante documentar el tamaño y localización del tumor así como el número de mitosis por cada 50 campos de alto poder. En base a un estudio histopatológico no es posible determinar en definitiva el grado de agresividad de un GIST, y todos estos tumores se deben considerar malignos. La probabilidad de que un tumor específico recurra ya sea local o sistémicamente depende de su tamaño, localización y número de mitosis (tabla 2).

GIST localizado

El manejo de un paciente con GIST localizado es la resección quirúrgica, la cual tiene como objetivo el realizar una resección completa con márgenes libres. Para obtener un resultado oncológico exitoso, se recomienda resecar el tumor con un borde quirúrgico mayor a 1 centímetro en sus tres dimensiones. Debido a que el GIST no tiene una cápsula bien delimitada, es importante evitar realizar la disección del tumor en el plano adyacente a este debido a que invariablemente resultaría en un márgen positivo y una alta probabilidad de recurrencia. De igual manera es importante evitar romper el tumor ya que esto se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar metástasis peritoneales. El GIST muy rara vez causa metástasis ganglionares por lo que una linfadenectomia regional no es necesaria. Estudios clínicos han demostrado la efectividad del tratamiento laparoscópico para estos tumores. 

GIST localmente avanzado

En pacientes con tumores localmente avanzados (tumores mayores a 10 centímetros o adyacentes a otros órganos) se puede utilizar el tratamiento neoadyuvante con Imatinib. Éste se basa en que la mayoría de los tumores responden al imatinib, y el tratamiento neoadyuvante permite disminuir el tamaño tumoral y por consiguiente la realización de una cirugía que tenga mayores posibilidades de éxito oncológico.

GIST metastásico

Históricamente, el GIST era muy resistente a todo tipo de quimioterapia, y su diagnóstico metastásico se asociaba con una sobrevida extremadamente pobre. Sin embargo, en la actualidad se sabe que el medicamento de blanco molecular imatinib es altamente efectivo en los tumores GIST, y es el tratamiento de elección de primera línea en pacientes con GIST metastásico.

El Imatinib es el tratamiento de llamado de primera línea contra el GIST consta de una píldora de 400 mg que se toma una o dos veces al día, dependiendo de la dosis, la cual se definirá de acuerdo a las pruebas de ADN o mutación realizadas en laboratorios especializados.  Es diferente de la quimioterapia tradicional en que es muy selectiva y como resultado tiene menos efectos secundarios.  Ha sido diseñado para bloquear la actividad de una especie de enzima  mutante que ocasiona la Leucemia Mieloide Crónica (LMC), esta enzima se llama Bcr / Abl. Además de bloquear Bcr / Abl, Imatinib también bloquea varias otras enzimas como KIT, los derivados de plaqueta receptores del factor de crecimiento o PDGFRα y las diversas formas de las enzimas Abl.

El receptor KIT pertenece a una clase de receptores de la llamada familia de tirosina cinasa, se estima que en el genoma humano se expresan más de 400 tirosinas quinasas; como el Imatinib bloquea selectivamente sólo algunas de estas tirosina quinasas, es que se vuelve eficaz y tiene menos efectos secundarios que la quimioterapia tradicional

Después del tratamiento con Imatinib, algunos pacientes llegan a desarrollar resistencia al medicamento y en ellos se recomienda realizar un análisis mutacional para determinar el tratamiento futuro.

El inhibidor multifuncional de la tirosincinasa Sunitinib es un tratamiento efectivo para los pacientes con GIST metastásico tras la resistencia o intolerancia al imatinib. Está indicado para pacientes con GIST que ya no responden al Imatinib o deben interrumpir el tratamiento por intolerancia. Contrariamente al Imatinib –que se toma a diario, sin interrupciones-, Sunitinib, según la aprobación oficial, se indica en ciclos de 6 semanas: 4 semanas de tratamiento seguidas de 2 semanas de pausa, con una dosificación de 50 mg/día. No obstante, cada vez más se está imponiendo en la práctica clínica un tratamiento diario y sin pausas con 37,5 mg/día. El Sunitinib es un inhibidor de la tirosina kinasa que es similar al Imatinib en ciertos aspectos. Ambos medicamentos inhiben la proteína KIT (que muta en el 80% de los GIST) y de la proteína PDGFRα (que muta en el 5-7% de los GIST).

Actualmente ya se encuentra aprobado por la FDA y por COFEPRIS en México el tratamiento de tercera línea llamado Regorafenib.

Tratamiento adyuvante

Con el propósito de disminuir las probabilidades de recurrencia, se ha establecido el uso de Imatinib de forma adyuvante para aquellos pacientes con un alto riesgo para desarrollar recurrencia. 

Para esta determinación es importante tomar una decisión individualizada con el paciente en el que se discutan los posibles beneficios y efectos secundarios del tratamiento con imatinib. En base a sus probabilidades de recurrencia, se recomienda el uso de Imatinib adyuvante (postoperatorio) para aquellos pacientes con alguno de los siguientes factores de riesgo:

1. Tumores mayores de 10 centímetros.
2. Tumores con más de 5 mitosis por 50 campos de alto poder.
3. Tumores de localización fuera del estómago.

Pronóstico

El pronóstico de pacientes con GIST ha mejorado significativamente a partir del descubrimiento del imatinib. Los pacientes con cáncer localizado son curables utilizando un manejo multidisciplinario, incluyendo cirugía, en la cual se respeten los criterios oncológicos. La sobrevida es mejor cuando los tumores están localizados en el estómago, cuando son menores a 5 cm y cuando tienen menos de 5 mitosis cada 50 campos de alto poder. Una vez diagnosticado el GIST, los pacientes requieren de un seguimiento continuo con estudios de imagen y endoscopias, con el fin de detectar una posible recurrencia de una forma temprana.

Conclusión

El GIST es el sarcoma más común del tracto gastrointestinal, y aún cuando su sintomatología no es específica, éste se sospecha ante la presencia de malestar abdominal o sangrado gastrointestinal. Apoyado en los estudios diagnósticos pertinentes, el médico debe sospechar de un GIST, cuando se identifique un tumor gastrointestinal de localización submucosa. Es importante identificar estos tumores con base en sus características clínicas e histopatológicas, y así poder ofrecer a nuestros pacientes, un tratamiento oncológico que resulte en la mayor posibilidad de cura.

Bibliografía

1. NCCN Clinial Practice Guidelines in Oncology. Soft Tissue Sarcoma V.I 2009
2. Chandrajit P. Raut and Ronald P. DeMatteo. Prognostic factors for primary GIST: Prime time for personalized therapy. Annals of Surgical Oncology 15 (1) 4-6
3. T. Peter Kingham and Ronald P. DeMatteo. Multidisciplinary treatment of gastrointestinal stromal tumors. Surg Clin N Am 89 (2009) 217 – 233
4. Chandrajit P. Raut and Stanley W. Ashley. How I do it. Surgical management of gastrointestinal stromal tumors. J gastrointest surg (2008) 12:1592-1599
5. George D. Demetri. Efficacy and Safety of Imatinib Mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Eng J Med, Vol. 347 No 7 472-480
6. DeMatteo et al. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised primary gastrointestinal stromal tumour: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. The lancet Vol 373 1097-1104

Tenemos el honor de poder trabajar junto con organizaciones internacionales y nacionales como:

Life Raft Group 

http://liferaftgroup.org/

Alianza GIST

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Proyecto Pide un Deseo Mexico IAP

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OMER

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The Max Foundation: 

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Asociación Mexicana de Lucha Contra el Cáncer

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ASAPHE

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Esperantra

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GIST Chile

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Fundación GIST Colombia

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Asociación GIST Argentina

Entre otras...

La era “pre-Imatinib”

Previo al año 2008, la mayor parte de la comunidad médica no conocía el término GIST. Lo que nosotros conocemos hoy como GIST, se pensaba que era un sarcoma de la musculatura lisa conocido como leiomiosarcoma (LMS). En 1998, un investigador japonés, Seiichi Hirota, descubrió las mutaciones en los tumores GIST en 5 de 6 pacientes con GIST. Él también notó que el 94% de los tumores que él pensaba eran GIST, contenían una proteína llamada KIT, y su presencia era muy fácil de detectar mediante la tinción de láminas del tumor con tinturas aplicadas a (inmunohistoquímica).

Con el descubrimiento de Hirota, algunos centros especializados comenzaron a reconocer que el GIST y el LMS eran diferentes. A pesar de ello, el tratamiento siguió siendo el mismo hasta finales del año 2000, cuando se hizo evidente (en ensayos clínicos iniciales) que la terapia orientada a bloquear las mutaciones KIT con una droga nueva llamada Glivec, era muy efectiva. En claro contraste con el 5% aproximado de respuesta promedio del GIST a la quimioterapia tradicional, alrededor del 85% de los pacientes con GIST respondieron (al menos con estabilidad) al Glivec. Repentinamente se hizo muy importante diferenciar los GIST de los LMS porque los tratamientos eran sumamente diferentes.

De igual forma como cuando los GIST se separaron de la categoría de los LMS en 1998 – 2000, en los siete años posteriores al 2000 se han subdividido aún más. Los GIST se pueden subdividir ahora en muchas categorías diferentes: GIST de adultos, GIST familiar, GIST pediátrico y GIST asociado con la NF1 (neurofibromatosis).

Algunas de estas categorías pueden subdividirse aún más o de diferentes formas, por ejemplo, por su mutación genética (c-kit, PDGFRA o “tipo salvaje” para ambos), la ubicación de la mutación dentro del gen, (mutación exón o “genotipeo”) y la ubicación del tumor primario (que puede causar diferencias en la señalización).

Comparado con hace 10 años, existe mucha información nueva acerca de los GIST.

En esta sección podrá encontrar videos informativos, algunos de ellos han sido elaborados por estudiantes de Medicina de Universidades de México.

Otros videos son de participaciones en eventos académicos y de otra índole, esperemos le sean de utilidad.

Revisa esta interesante sección donde podrás encontrar artículos de investigación para conocer más sobre Tumores del Estroma Gastrointestinal (GIST)

También te invitamos a conocer el Sarcoma Cancer Journal con la información más reciente sobre diagnóstico y tratamiento de GIST.

Póster presentado en ESMO

Consulta en esta sección los interesantes artículos científicos relacionados con el GIST y su evolución en México.

PUEDEN VERSE IGUALES, PERO EL CANCER DE CADA UNO DE ELLOS ES

MUY DIFERENTE

Tres pacientes con GIST, uno Exón 9, otro Exón 11 y el otro con una mutación D842V, entraron en la consulta de un médico.

De acuerdo a los estándares de cuidado para GIST de hoy, los tres saldrán de la consulta con el mismo tratamiento. Debido a que no conocen su mutación ellos serán tratados como pacientes con Exón 11, que a menudo responde bien a las dosis estándar  de Glivec.

 La realidad es que existe aproximadamente el 35% de probabilidades  que su mutación no sea Exón 11.

Menos del 10 % de los pacientes con GIST se han realizado el estudio mutacional, un estudio simple y que hoy ofrecemos hacerlo gratis, solo se deberá pagar el envío de la muestra de tejido a los Estados Unidos, y adjuntar  a ella la  información requerida por  El Oregon Health & Science University, Health and Science, institución que realizará el  estudio dirigido por el Dr. Chris Corless.

Si necesita información acerca de cómo realizar este estudio, por favor dirigirse a la Fundación GIST México en el teléfono (81)1366 5070 o a los correos electrónicos: mmastretta@fundaciongist.org , bere.carbajal@fundaciongist.org o fundaciongist@gmail.com  

¿Sabía usted que?:

Los avances en la investigación han permitido identificar las diferentes mutaciones de los GIST…

1. Los estudios han demostrado que los pacientes  Exón 9 responden mejor a dosis más altas de Glivec.
2. Los pacientes GIST con mutaciones D842V no siempre responden a Glivec
3. Los GIST SDH deficientes, antiguamente conocidos como GIST Pediátrico, tienen una menor respuesta a los tratamientos actuales, pero son de crecimiento más lento.

Para ver la presentación del Dr. Chris Corless acerca de la importancia de los estudios mutacionales, siga el siguiente enlace:

https://liferaftgroup.org/2009/05/the-value-of-mutational-testing/?utm_source=AA+2014+P%2FCG+1&utm_campaign=AA+2014+P%2FCG&utm_medium=email

Síndrome del sentido del gusto alterado -  consejos para disfrutar la comida mientras lucha contra el GIST

Publicado el 11 de abril por Jim Napier

Hay un número de efectos secundarios causados ​​por los medicamentos GIST .  El síndrome de alteración del gusto es un efecto secundario común y molesto para muchos pacientes con GIST . Glivec y Sutent tienen un sabor amargo asociado con ellos, como la mayoría de los medicamentos. Cuando estos medicamentos entran en su saliva, alteran los sabores asociados a los alimentos. 

Muchos pacientes de GIST se quejan de que los alimentos que antes amaban ahora les tienen un sabor metálico. No hay nada peor que sentarse a disfrutar de la comodidad de la comida y darse cuenta que no soporta el sabor. Pero no se preocupe, hay algunos tips que le ayudarán a disfrutar la comida mientras emprende esta lucha contra el GIST.

En un artículo reciente del NPR relacionado al tema, se presenta la entrevista de la chef Rebecca Katz. Ella es la autora de “The Cancer-Fighting Kitchen” y “One Bit at a time” y ayuda a pacientes de cáncer a aprender cómo disfrutar de la comida durante el tratamiento.

Ella anima a los pacientes con los que trabaja a que intenten nuevos sabores y especias ya que las papilas gustativas no tienen una idea predeterminada de cómo la comida debe saber. Ella recomienda nuevas especias como comino, canela o cilantro para ayudar a animar a su paladar.

Katz también recomienda agregar un poco de ácido (limones, limas y naranjas) a la comida y al agua que tengan un sabor metálico. Si su comida sabe sosa (como si estuviera comiendo cartón ) , Katz recomienda añadir sal . Se prefiere la sal del mar, ya que no ha sido procesado como la sal de mesa normal. Para los alimentos amargos o ásperos que recomienda que se añada una pequeña gota de grado B de jarabe de arce orgánico para mejorar el sabor. Ella también dice que las grasas pueden ser útiles. Dado que la grasa es vehículo de sabor natural, Katz recomienda el uso de aceite de oliva, aceite de coco, nueces y semillas.

Consejos para lidiar con el síndrome de alteración del gusto:

• Cepille sus dientes cuando se despierte, después de cada comida o merienda, y antes de irse a la cama.
• Use un enjuague bucal después de cada comida .
• Enjuague su boca con agua tibia o una solución de agua salada 0.9 % después de cada comida y antes de acostarse.
• Tome en una cantidad adecuada de líquidos.
• Mentas, mastique goma de mascar o hielo para enmascarar los sabores.
• Las cucharas de metal pueden crear un sabor metálico en los alimentos , por lo que es posible que desee para tratar de utilizar una alimentación utensilio de plástico en lugar de disminuir alteración del gusto de su comida .
• Comer carnes rojas en lugar de pollo, huevos, pescado, frijoles , productos lácteos y la mantequilla de maní también puede ayudar a controlar el sabor alterado .
• Cuando coma carne, asegúrese de marinar los alimentos en jugos dulces de frutas, vino, aderezos para ensaladas, y otros tipos de salsas dulces. También puede sazonar alimentos con especias, azúcar, limón y hierbas para mejorar el sabor de la comida es buena para usted. Los alimentos congelados o fríos también pueden tener mejor sabor.
• Evite el consumo de cigarrillos para disminuir los efectos de cambios en el gusto.
• Algunos pacientes también han informado de que no comer 1-2 horas antes de tomar la medicación y tres horas después del tratamiento ayuda a reducir la alteración del gusto.
• Si tiene dentadura postiza, asegúrese de retirar la dentadura antes de ir a la cama, porque las prótesis dejan en la noche es una causa frecuente de alteraciones del gusto.
• Por encima de todo, tratar de hacer que su experiencia gastronómica agradable, eliminando olores y comer en un lugar agradable.

Si quiere leer este artículo en su idioma original consulte: http://liferaftgroup.org/2014/04/altered-taste-syndrome-tips-for-enjoying-food-while-fighting-gist/

Encuentra en esta sección todo lo que necesitas saber para poder mejorar tu vida diaria y si tienes alguna pregunta particular o quieres orientación específica no dudes en contactarte con el equipo de la Fundación, estamos para servirte:

- Bere Carbajal: bere.carbajal@fundaciongist.org

-Mary Paz Mastretta: mmastretta@fundaciongist.org

Teléfono: (81) 1366 5070

¿Qué son los Genéricos?

Son los medicamentos sin protección de patentes o marcas que usualmente se comercializan con el nombre de su ingrediente activo o denominación genérica. En el caso del GIST el nombre genérico de los tratamientos pudieran ser: Imatinib, Sunitinib, Regorafenib, etcétera. Hay varios países en América Latina que tienen aprobados medicamentos genéricos de Imatinib, así que no dude en preguntar a su médico qué tipo de medicamento le están suministrando.

Es importante mencionar que para considerar a un genérico como un medicamento seguro éste debe cumplir con las regulaciones de su país y por su seguridad debe verificar que éstas incluyan:

-Pruebas de bioequivalencia: Medicamentos que contienen la misma cantidad de la misma sustancia o sustancias activas.

-Pruebas de biodisponibilidad: el ingrediente se absorbe a la misma velocidad y de la misma forma que el medicamento original.

Si a usted lo están tratando con un medicamento genérico le recomendamos que revise que éste:

-Tenga la misma sustancia activa que los de marca

-Igual concentración

-Misma vía de administración

-Cumplir con el Reglamento de Insumos para la Salud

-Estar aprobado por el organismo regulador de su país

Hasta la fecha en México solo se encuentran aprobadas dos formas de Imatinib Genérico para los pacientes de Leucemia Mieloide Crónica. 

¿Qué son los efectos adversos?

Los efectos adversos son aquellas respuestas a los medicamentos que son nocivas y no intencionadas, es decir, aquellas consecuencias clínicas perjudiciales derivadas de la toma del medicamento.  Para usted que es paciente de GIST, ya sea que esté recibiendo Imatinib de marca o genérico, es importante que monitoree y registre cualquier evento adverso o efecto secundario de sus medicamentos para garantizar que está recibiendo  un tratamiento seguro, acorde a sus necesidades.

Si usted es paciente de GIST es importante que pregunte en su institución de salud qué medicamento le están suministrando y registre cualquier efecto adverso.

Para más información sobre cómo reportar efectos adversos, por favor no dude en comunicarse con algún representante de Alianza GIST o de la Fundación GIST México:

Fundación GIST México ABP

(81)1366 5070

e-mail: mmastretta@fundaciongist.org y bere.carbajal@fundaciongist.org

O puede reportarlos directamente en COFEPRIS a través de la siguiente liga:

http://201.147.97.102/ReaccionesAdversas/Paciente.aspx

http://www.cofepris.gob.mx/AZ/Paginas/Farmacovigilancia/Formato-en-Linea.aspx

Durante el tratamiento con Imatinib, Sunitinib o Regorafenib, algunas sustancias deben evitarse, ya que pueden aumentar o disminuir el nivel de medicamento en la sangre.

Sustancias que pueden elevar dichos niveles:

También hay sustancias que pueden disminuir el nivel de medicamento en la sangre, como por ejemplo:

Los patólogos tienen un rol prioritario para el diagnóstico de GIST, sin su colaboración es imposible saber que se trata de este tipo de cáncer. 

¿Qué es un Tumor del Estroma Gastrointestinal (GIST)?

GIST son tumores mesenquimatosos

Se originan en el tubo gastrointestinal y en la cavidad abdominal. En el pasado fueron clasificados como tumores del músculo liso (Leiomiomas) o tumores nerviosos de la vaina de mielina. (Schwannomas). Se originan en las células intersticiales de Cajal y se caracterizan por presentar mutaciones activadoras de C-KIT, o del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFRα).

Macroscopía

Los GIST en promedio miden 5 cm de diámetro, aunque pueden variar desde 1 a 20 cm, pueden ser submucosos, intramusculares, subserosos o en reloj de arena. Al corte son de color rosado pálido, sólidos, algunos pueden presentar cavitación  quística con zonas variables de hemorragia y necrosis. La mucosa suprayascente puede mostrar ulceración.

Histopatología

Los GIST pueden presentarse como conjunto de células fusiformes, epitelioides y mixtas (fusado-epitelioide). El estroma puede ser mixoide, vascularizado o estar hialinizado. El pleomorfismo nuclear es raro, estando focalmente presente entre 1 y 2% de los casos, un tumor enteramente pleomórfico deberá replantear el diagnóstico de GIST.

El estudio inmunohistoquimico con CD117 es positivo en forma difusa a nivel citoplasmático con acentuación membranosa entre un 81 a 100% de los GIST.

El CD34 es positivo entre 60 y 70% de los GIST y su expresión varía con la localización del tumor dentro del tracto gastrointestinal, siendo más frecuentes a nivel esofágico y menos frecuente a nivel extra-intestinal.

Si el marcador CD117 es negativo y aun existen sospechas que el tumor es GIST, el nuevo anticuerpo DOG-1 (Descubierto en GIST-1) puede ser usado. También la secuenciación de KIT y PDGFRα puede ser usada para probar el diagnóstico.

Existen casos en los que se pueden encontrar coexpresión de actina de músculo liso (SMA) y proteína S100. Los leiomiomas, tumores fibrosos solitarios y schwanomas, son negativos para CD117 y PDGFRα

Biología

Los GIST presentan usualmente metástasis en el hígado o en la cavidad peritoneal. El potencial de malignidad de los GIST debe clasificarse en base a las características clínicas e histopatológicas, dependiendo del tamaño, localización y conteo mitótico. Estos tumores son resistentes a la radio y quimioterapia, por lo que su tratamiento es quirírguico y con terapia molecular (Imatinib, sunitinib, regorafenib, etc.)

¿Cómo diagnosticar un GIST?

En general los tumores de GIST están compuestos en 70% por células fusiformes, 20 % epiteloides y 10 % una mezcla de ambas.

Es importante el diagnóstico diferencial entre GIST y otros tipos de neoplasias.

El diagnóstico de GIST se basa en pruebas de inmunohistoquímica, en donde:

• KIT-positivo – alrededor del 95% de los casos (el término c-Kit o CD117 se puede utilizar en lugar de KIT).

• CD34 positivo – de 60% a 70% de los casos

• SMA positivo -30% al 40% de los casos

• Desmina positiva – muy raro

• S-100 positivo – 5% +

• DOG-1 (descubierto en GIST), que está expresado en 98%  los GISTs.

Importante

Debido al alto costo de las pruebas moleculares y a que la efectividad del tratamiento depende de un diagnóstico certero de GIST; el empleo de más de un marcador para descartar posibles diagnósticos alternativos es muy recomendable.